ROZDZIAŁ 1.SYSTEM OCHRONY ZDROWIA STANÓW ZJEDNOCZONYCH AMERYKI DO 2013 R. – OGÓLNY KSZTAŁT I ZARYS FUNKCJONOWANIA
System ochrony zdrowia Stanów Zjednoczonych bardzo często jest określany mianem rynkowego. Warto sprawdzić, czy tak jest w rzeczywistości i jak wyglądają wskaźniki zaangażowania państwa w ten system, np. wysokość nakładów publicznych na niego. Jeśli system taki faktycznie miałby być mocno urynkowiony, to i nakłady publiczne powinny być niższe od tych w europejskich systemach publicznych czy w Kanadzie3.
Tymczasem system amerykański wyróżnia na tle systemów europejskich relatywnie wysoki poziom całkowitych wydatków per capita na opiekę zdrowotną (rysunek 1). Według danych OECD w 2013 r. USA wydawały na osobę 8713 USD. Dla porównania druga w kolejności Szwajcaria przeznaczyła na opiekę zdrowotną jedynie 6325 USD, czyli o około 27% mniej niż USA. Z kolei średnia wysokość tych nakładów dla krajów OECD wyniosła 3453 USD (ok. 60% mniej niż w USA). Sytuacja podobnie przedstawia się w przypadku wielkości tych wydatków jako procent PKB (rysunek 2). W USA nakłady na opiekę zdrowotną w 2013 r. stanowiły 16,4% PKB, co znacząco przewyższało nakłady kolejnych krajów: Holandii i Szwajcarii (po 11,1% PKB). Średnia wartość dla krajów OECD wyniosła 8,9% PKB. Dane te szczegółowo przedstawiono na rysunkach 1 i 2.
Jednak relatywnie wysoki udział nakładów ponoszonych na opieke? zdrowotna? nie musi być traktowany jednoznacznie jako zjawisko negatywne. Wielkość? nakładów (prywatnych i publicznych) przeznaczanych na opieke? zdrowotna? per capita lub jako procentowy udział w PKB moz?na wytłumaczyc? takimi czynnikami, jak rosna?ca oczekiwana długos?c? z?ycia z chorobami przewlekłymi, wielkos?c? dochodów, rozwój medycyny i technologii czy instytucjonalna struktura finansowania dostępu do usług medycznych4. Nie istnieje takz?e jakikolwiek optymalny poziom takich wydatków. Jes?li rozwój medycyny i nowych technologii pozwalaja? na poprawe? bytu ludnos?ci, to nalez?y z tego w racjonalny sposób skorzystac?. Niewa?tpliwie wzrost udziału wydatków gospodarstw domowych (oraz w PKB państwa) przeznaczanych na samochody, komputery, telefony komórkowe czy usługi internetowe przyczynił sie? do lepszej jakości z?ycia ludzi na całym s?wiecie. Analogicznie, jeśli dzięki nowej aparaturze medycznej zdrowie Kowalskiego może ulec znacznej poprawie, to nikt nie powinien dziwić się wzrostowi wydatków na leczenie w jego osobistym budżecie.
Rysunek 1. Wydatki całkowite na opiekę zdrowotną per capita wybranych krajów w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.
Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.
Rysunek 2. Wydatki całkowite na opieke? zdrowotna? wybranych krajów jako % PKB w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 167.
Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) Dane za 2012 r.
Aby dokładniej przeanalizować zaangażowanie państwa w opiekę zdrowotną, należy wziąć pod uwagę dodatkowe wskaźniki. Jednym z nich jest wskaźnik rządowych wydatków na opiekę zdrowotną per capita. Dane przedstawione na rysunku 3 pokazują, że w 2013 r. USA odnotowały trzeci najwyższy wskaźnik pod tym względem (4197 USD). Więcej wydały tylko Norwegia (4981 USD) oraz Holandia (4495 USD). Zatem wydatki rządowe USA były wówczas znacznie wyższe od wydatków krajów o zdecydowanie bardziej uspołecznionych systemach opieki zdrowotnej, jak np. Niemcy (3677 USD), Szwecja (4126 USD), Wielka Brytania (2695 USD) czy Kanada (3074 USD). Przy czym USA osiągnęły relatywnie wysoki poziom wydatków przy stosunkowo niewielkim (48%) udziale wydatków rządowych w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną5.
W 2013 r. USA miały najwyższy poziom wydatków rządowych na opiekę zdrowotną na świecie – wydatki te stanowiły 22,3% całkowitych wydatków rządowych USA (rysunek 4). Dla następnej w kolejności Australii wskaźnik ten wyniósł 18,8%. Co ciekawe, USA przeznaczają więcej publicznych środków na opiekę zdrowotną niż na opiekę społeczną (20,7%).
Rysunek 3. Publiczne/rządowe wydatki na opieke? zdrowotna? per capita wybranych krajów w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015:OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.
Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.
Rysunek 4. Procentowy udział publicznych/rządowych wydatków na opieke? zdrowotna? w całkowitych rządowych wydatkach wybranych krajów w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015:OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.
Uwagi: (1) Dane odnoszą się do całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną – wydatków bieżących oraz wydatków inwestycyjnych/kapitałowych.
Co więcej, rządowe nakłady na opiekę zdrowotną systematycznie rosną, zwłaszcza za sprawą programów Medicare i Medicaid, zainicjowanych w połowie lat 60. XX w. Przykładowo tylko w latach 2000–2013 całkowite (federalne) rządowe wydatki na programy zdrowotne (głównie na Medicare i Medicaid – w 2013 r. stanowiące około 88% wszystkich wydatków) wzrosły z 389 mld USD do ponad 955 mld USD, co stanowiło wzrost o około 145%6. Szczegółowe dane na ten temat ukazuje rysunek 5.
Rysunek 5. Wzrost całkowitych rządowych (federalnych) wydatków na opieke? zdrowotna? w USA w latach 1966–2013
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Whitehouse.gov, Total Outlays for Health Programs: 1962–2021, brak daty, https://obamawhitehouse.archives.gov/omb/budget/Historicals (dostęp: 5.07.2019).
Uwagi: Do 1980 r. w wydatkach całkowitych nie były uwzględniane wydatki na ochronę zdrowia w wojsku (Defense Health Program).
Powyższe dane pokazują, że zaangażowanie USA w system ochrony zdrowia nieustannie rośnie oraz, co istotniejsze, że do osiągnięcia poziomu wydatków krajów Europy Zachodniej nie jest niezbędny system jednego płatnika (single-payer system)7. Przykład USA dobrze świadczy o tym, że relatywnie wysoki poziom wydatków rządowych jest możliwy w bardziej zdecentralizowanej, ale także silnie interwencjonistycznej strukturze instytucjonalnej.
Ekspansja rządowych programów zdrowotnych wraz z interwencjami na rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych znacząco przyczyniła się do zmiany struktury finansowania dostępu do usług medycznych w USA. Na przestrzeni lat udział tzw. trzeciej strony (third-party payer)8 wzrósł kosztem płatności bezpośrednich. W 2013 r. prawie co drugi dolar (48%) wydawany na opiekę zdrowotną był już wydatkiem rządowym. Resztę stanowiły wydatki bezpośrednie (12%), prywatne ubezpieczenia zdrowotne (35%) oraz pozostałe źródła (5%), co obrazuje rysunek 69.
Ma to także swoje odzwierciedlenie w stale rosnącej liczbie Amerykanów objętych rządowymi programami zdrowotnymi. Według danych Kaiser Family Foundation (KFF) w 2013 r. prawie 1/3 (32%) Amerykanów była objęta takimi programami, z czego 18% było beneficjentami Medicaid, 12% – Medicare, a 2% stanowiły osoby objęte programem ochrony zdrowia dla obecnych i byłych wojskowych (kombatantów)10. Stale rosnąca liczba beneficjentów jest jednym z powodów wzrostu rządowych nakładów. Inny problem to starzejące się społeczeństwo. Tylko w programie Medicare, przeznaczonym dla osób starszych, liczba beneficjentów wzrosła z 19 mln w 1966 r. do ponad 52 mln w 2013 r.11 Szczegółowe informacje na temat udziału ludnos?ci USA w poszczególnych programach finansuja?cych doste?p do usług medycznych przedstawiono w tabeli 1.
Rysunek 6. Procentowy udział wydatków na opieke? zdrowotna? wybranych krajów wg poszczególnych z?ródeł finansowania w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.
Uwagi: (1) W Holandii obowiązkowe wydatki bezpośrednie (w ramach systemu publicznego) zaliczane są do rządowych wydatków na ubezpieczenia społeczne (social security), co prowadzi do zaniżonego udziału prywatnych wydatków bezpośrednich (out-of-pocket); (2) Dane odnoszą się do całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną – wydatków bieżących oraz wydatków inwestycyjnych/kapitałowych; (3) W ogólnych wydatkach rządowych uwzględniono także rządowe wydatki na ubezpieczenia społeczne.
Tabela 1. Udział ludnos?ci USA w poszczególnych programach/ubezpieczeniach finansuja?cych doste?p do usług medycznych w 2013 r.
Rodzaj programu
Udział (%)
L. ubezpieczonych (mln)
Prywatne ubezpieczenie zawierane przez pracodawcę
48,4
148,8
Prywatne ubezpieczenie zawierane indywidualnie
5,3
16,3
Medicaid
17,8
54,7
Medicare
12,3
37,9
Program ochrony zdrowia dla wojskowych i kombatantów
1,6
4,8
Nieubezpieczeni
14,6
44,8
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Kaiser Family Foundation, Health Insurance Coverage of the Total Population, brak daty, https://www.kff.org/other/state-indicator/total-population/?currentTimeframe=6&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D (dostęp: 5.07.2019).
Uwagi: Szacunki dla Medicare nie obejmują seniorów posiadających prywatne ubezpieczenie zawarte przez pracodawcę i pracujących na pełny etat czy jednocześnie ubezpieczonych w ramach Medicaid (tzw. podwójna kwalifikacja – dual eligibles).
Sztuczna ekspansja trzeciej strony jest jedną z przyczyn stale rosnących kosztów opieki medycznej w USA. Głównym problemem, z jakim zmagaja? sie? USA, jest zatem nie tyle, ile ogólny poziom wydatków jako procent PKB, ile dynamika wzrostu cen w opiece zdrowotnej – z reguły zawsze przekraczaja?ca wskaz?nik cen i towarów konsumpcyjnych (CPI). Tylko od początku 2000 r. do końca 2013 r. – ostatniego roku przed wejściem w życie ObamaCare – ceny usług opieki medycznej w USA wzrosły o 76%, a ceny usług szpitalnych wzrosły jeszcze bardziej, bo o około 130%, podczas gdy wskaz?nik CPI wzrósł o 38%. Szerszy przedział czasowy przedstawia rysunek 7.
Rysunek 7. Porównanie wskaz?ników cen usług opieki medycznej (CPI – medical care services) oraz cen usług szpitalnych (CPI – hospital and related services) z ogólnym poziomem cen towarów i usług konsumpcyjnych (CPI) w latach 1978–2013
Źródło: opracowanie własne na podstawie: FRED, Economic Data (Federal Reserve Bank of St. Louis), FRED Graph/ Consumer Price Index for All Urban Consumers: Medical Care Services in U.S. City Average, brak daty, https://fred.stlouisfed.org/series/CUSR0000SAM2#0 (dostęp: 5.07.2019).
Uwagi: Dokładny przedział czasowy przedstawiony na rysunku to 01.01.1978–01.12.2013. Szare pola oznaczają okresy recesji. Wartości wszystkich indeksów dla 01.01.1978 r.=100.
Cze?s?c? obserwatorów przyczyn tego stanu rzeczy doszukuje sie? w chciwości towarzystw ubezpieczeniowych, przedsiębiorstw farmaceutycznych, szpitali oraz lekarzy – dopóki ich zape?dy nie zostana? poddane kontroli pan?stwa, dopóty w USA be?da? stale rosnąć ceny opieki zdrowotnej i wydatki na nią. Amerykański ekonomista Charles van Eaton określa takie pogla?dy jako tzw. teorie złoczyńcy (villain theories)12. Pomimo z?e jest w nich zawarte ziarno prawdy, to jednak ich autorzy zdaja? sie? ignorowac? fakt, z?e chociaz? udział wydatków publicznych na ochrone? zdrowia w całos?ci wydatków w Stanach Zjednoczonych jest nieco niz?szy i w 2013 r. wyniósł niecałe 50% całościowych wydatków, nie oznacza to, z?e pozostała (prywatna) cze?s?c? wydatkowana jest bez z?adnego wpływu pan?stwa. Prawdą jest, że USA mają najwyższy na świecie wskaźnik prywatnych wydatków na opiekę zdrowotną per capita (4515 USD w 2013 r.), znacznie przewyższając pod tym względem drugą w kolejności Szwajcarię – 2084 USD (rysunek 8). Nie oznacza to jednak, że amerykański system ochrony zdrowia jest rynkowy – przede wszystkim z uwagi na liczne interwencje w wielu jego obszarach13, co miało miejsce na długo przed reforma? PPACA. System ochrony zdrowia USA należy określić bardziej jako system mieszany, podlegaja?cy bardzo wielu regulacjom, które zacze?ły zaburzac? wczes?niejsze, rynkowe relacje popytowo-podaz?owe. Jak wskazuje John C. Goodman:
(...) w sektorze opieki zdrowotnej (...) normalne procesy rynkowe zostały zastąpione przez biurokratyczne instytucje, a typowe dla rynku zachęty ekonomiczne przez biurokratyczny sposób tworzenia reguł. W rezultacie zakres indywidualnej inicjatywy jest silnie ograniczony i ludzie często mogą realizować swoje własne interesy tylko poprzez nałożenie kosztów na innych. Na przykład:
Podczas gdy na zwykłym rynku konsumenci wydają własne pieniądze, na rynku usług medycznych zazwyczaj wydają oni cudze pieniądze. Na jednego dolara przychodu szpitala tylko 5 centów pochodzi bezpośrednio od pacjentów, w przypadku honorariów lekarzy jest to 19 centów.
Podczas gdy na zwykłym rynku producenci stale poszukują sposobów na obniżenie kosztów, lekarze i szpitale często mogą zwiększyć swe dochody poprzez zwiększenie kosztów. Ich sukces bardziej zależy od spełnienia wymogów koniecznych do uzyskania refundacji od płatników zewnętrznych (rządowych i prywatnych) niż od tego, jak dobre usługi świadczą pacjentom. (...)
Chociaż na zwykłym rynku innowacje i zmiany technologiczne są postrzegane jako korzystne dla konsumentów, płatnicy zewnętrzni na rynku medycznym są coraz bardziej wrogo nastawieni do nowych technologii i zniechęcają do ich rozwijania i wdrażania.
Podczas gdy na normalnym rynku producenci reklamują oferowane przez siebie rabaty cenowe i podkreślają różnice w jakości świadczonych usług, większość pacjentów na rynku usług szpitalnych nie może się dowiedzieć przed przyjęciem do szpitala, jaki będzie koszt usługi, i przeanalizować szpitalnego rachunku po zakończeniu pobytu w placówce. Rzadko kiedy pacjenci mogą uzyskać informacje na temat jakości usług świadczonych przez lekarzy lub szpitale, nawet gdy problemy z jakością tego typu usług są dobrze znane w środowisku medycznym14.
Rysunek 8. Prywatne wydatki na opieke? zdrowotna? per capita wybranych krajów w 2013 r. (USD PPP)
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 165.
Uwagi: Podane wielkości nie uwzględniają inwestycji; (1) dane za 2012 r.
Współcześnie ubezpieczenia zdrowotne (prywatne i publiczne) finansują w zasadzie każde świadczenia medyczne, co powoduje, że konsument nie wie, jaki jest realny koszt danych świadczeń, a jego tzw. wrażliwość cenowa została znacznie osłabiona. Ubezpieczeni są więc skłonni do zwiększania popytu na takie usługi. Problem rosnących kosztów, wydatków oraz cen dotyka ich dopiero w dalszej kolejności. Większość tych wydatków pokrywają ubezpieczyciele czy podatnicy, co utrudnia wprowadzenie niezbędnych zmian w amerykańskim systemie15. Z kolei bezpośrednie płacenie za usługi medyczne ma wiele zalet, np. zaoszczędzenie pieniędzy. Dostawcy dążą do obniżania kosztów z uwagi na płatności dokonywane bezpośrednio przez konsumentów. Brak ubezpieczenia nie musi stanowić problemu. Tymczasem we współczesnym świecie utożsamia się brak ubezpieczenia zdrowotnego z działaniem skrajnie nieracjonalnym i nieodpowiedzialnym. W nieskrępowanych warunkach rynkowych konsument może wybierać zarówno pomiędzy ubezpieczeniem jako płatnością typu pre-paid a wydatkami bezpośrednimi, ale także pomiędzy ubezpieczeniem a inną formą płatności pre-paid jak np. abonament medyczny.
Inną istotną kwestią jest to, że niektóre interwencje, początkowo nieistotne, z czasem lub na skutek kolejnych interwencji zaczęły uwidaczniać wcześniejsze błędne założenia i ostatecznie doprowadziły do obecnych problemów w systemie ochrony zdrowia w USA. Być może relatywnie wysoki udział wydatków prywatnych czy postrzeganie USA jako kraju sprzyjającego wolności i przedsiębiorczości utrwaliły w wielu Amerykanach przekonanie o wciąż silnym rynkowym fundamencie, na którym opierał się kiedyś amerykański system ochrony zdrowia. To przekonanie jest jednym z powodów, dla których wielu Amerykanom bardzo trudno jest zaakceptować to, że ich obecny system jest bardzo interwencjonistyczny. Kiedy komentatorzy w mediach narzekają np. na rosnące ceny usług medycznych, wielu Amerykanów jest skłonnych interpretować to zjawisko jako efekt procesów rynkowych, a nie nasilającego się interwencjonizmu. W przeciwnym razie musieliby odrzucić wszystko to, czego o wolnej Ameryce uczono ich w szkołach, a to mogłoby się okazać dla nich zbyt dużym wysiłkiem (kosztem)16. Wielu Amerykanom bardzo trudno jest zaakceptować fakt, że obecny kształt oraz sposób funkcjonowania systemu ochrony zdrowia USA, oparty na tzw. prawie do opieki zdrowotnej, nie ma nic wspólnego z wolnościowymi założeniami zawartymi w Deklaracji Niepodległości. Jak wskazuje William Dale:
Właściwie rozumiane prawa nie obejmują bycia uprawnionym do usług świadczonych przez inne osoby. Przypomnijmy choćby Deklarację Niepodległości. Thomas Jefferson powoływał się w niej na prawo do dążenia do szczęścia, a nie na prawo do bycia szczęśliwym. Ludzie mają prawo, aby kierować swoim życiem w wybrany przez siebie sposób, o ile nie narzucają przemocą swojej woli innym. Relacje z innymi ludźmi muszą być dobrowolne.
Przeciwny pogląd, tak powszechny dzisiaj w Stanach Zjednoczonych, wskazuje, że ludzie mają prawo do pewnych dóbr i usług, co oznacza, że inni są zobowiązani do ich dostarczania. Zwolennicy tego poglądu twierdzą, że ludzie mają prawo do takich rzeczy jak jedzenie, schronienie, odzież, edukacja, a ostatnio do listy tych praw dołączyła także opieka zdrowotna. Inni ludzie powinni być przymuszeni za pomocą prawa, aby zapewnić im te rzeczy17.
Często jako dowód problemów systemu ochrony zdrowia w USA przedstawiane są dane dotyczące długości życia ludności oraz śmiertelności niemowląt. Według tych statystyk USA znacznie odbiegają pod tym względem od innych rozwiniętych krajów, co ma stanowić argument za zwiększeniem nakładów czy zmianami instytucjonalnymi w systemie amerykańskim w celu poprawy tych wskaźników. Jednak na tym polu dochodzi do zbyt wielu uproszczeń i błędnych interpretacji ostatecznych danych, na które składa się bardzo wiele czynników występującym poza obszarem opieki zdrowotnej.
W pierwszej kolejności warto przyjrzeć się danym na temat średniej oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia. Według nich wskaźnik ten dla USA w 2013 r. wyniósł 78,8 roku, podczas gdy średnia dla krajów OECD to 80,5 roku (rysunek 9).
Chociaż dane te wydają się pozornie łatwe w interpretacji, to należy zachować dużą ostrożność, zwłaszcza jeśli chodzi o porównywanie na ich podstawie jakości opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach oraz tworzenie rekomendacji dla polityki zdrowotnej. Mimo że pomiędzy poszczególnymi krajami występują większe lub mniejsze różnice, należy pamiętać, że występują one także w każdym z tych krajów. Jako przykład można podać oczekiwaną długość życia w momencie urodzenia według płci. Według danych OECD za 2013 r. średnia oczekiwana długość życia dla mężczyzn w USA wyniosła 76,4 roku, podczas gdy dla kobiet już 81,2 roku18. Podobne różnice pojawiają się, jeśli weźmie się pod uwagę kryterium rasowe. Przykładowo oczekiwana długość życia w momencie urodzenia w 2011 r. dla białych Amerykanów wyniosła 76,6 roku w porównaniu do 72,2 roku dla czarnych Amerykanów. Dla kobiet wielkości te wyniosły odpowiednio 81,1 i 78,2 roku19. W istocie na wskaźnik ten składa się bardzo wiele innych zmiennych, takich jak: styl życia (w tym nałogi), rasa, technologia, postępy wiedzy medycznej, dochody czy wykształcenie. Szczegółowe informacje na ten temat przedstawia tabela 2.
Rysunek 9. Średnia oczekiwana długość życia w momencie urodzenia w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 47.
Uwagi: (1) dane za 2011 r.
Większość z wymienionych powyżej czynników nie ma bezpośredniego lub żadnego związku z opieką zdrowotną, a mimo to istotnie wpływa na wskaźnik oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia. Do czynników takich zaliczyć można np. zabójstwa (śmiertelny uraz głowy), samobójstwa czy wypadki drogowe. Przykładowo w USA liczba zgonów na skutek zabójstw jest dziesięć razy wyższa niż w Wielkiej Brytanii i Japonii oraz sześć razy wyższa niż w Szwecji i Kanadzie20. Z kolei wskaźnik samobójstw (na 100 000 populacji) w 2013 r. wyniósł 20,5 przy średniej 19,3 dla krajów OECD21. Wyraźniejsze różnice, na niekorzyść USA, widać po statystykach śmiertelnych wypadków drogowych. Wskaźnik ten wyniósł 18,1 (na 100 000 populacji) i był zdecydowanie wyższy od większości krajów – jedynym krajem rozwiniętym znajdującym się nad USA była Korea Południowa z wynikiem 22,1 (rysunek 10).
Tabela 2. Czynniki wpływające na oczekiwaną długość życia.
Styl życia
Dieta
Otyłość
Ćwiczenia i siedzący tryb życia
Bezpieczne praktyki seksualne
Narkomania
Palenie papierosów
Stres
Heterogeniczność populacji
Podatność genetyczna na choroby i leczenie
Klasa społeczno-ekonomiczna
Zachowania akceptowalne w podgrupach populacji
Różnice dochodowe
Wykształcenie
Różnice kulturowe
Stosunek do zaleceń dotyczących zachowań zmniejszających ryzyko choroby
Akceptowalność porad lekarskich
Wiarygodność pacjentów w utrzymaniu terapii zalecanych przez lekarza
Chęć odpoczynku od pracy w celu wyleczenia choroby
Warunki społeczne i środowiskowe
Współczynnik zabójstw
Współczynnik samobójstw
Wypadki drogowe
Urbanizacja
Decyzje dotyczące standardów opieki medycznej
Częstość mnogich urodzeń w wyniku leczenia niepłodności
Ustalenie priorytetów w przypadku przedwczesnych urodzeń
Chęć rozszerzenia opieki medycznej przedłużającej życie starszym pacjentom
Źródło: opracowanie własne na podstawie: S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America's health care, Hoover Institution Press, USA 2011, s. 37.
Rysunek 10. Śmiertelne wypadki drogowe (na 100 000 ludności) w wybranych krajach w 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 55.
Uwagi: (1) Dane za 2012 r.; (2) dane za 2010 r.; (3) dane za 2011 r.
Jednak jak wykazali Robert L. Ohsfeldt oraz John E. Schneider, niekorzystne statystyki mogą się znacząco zmienić. Po uwzględnieniu wszystkich czynników zgonów USA plasowały się na 19. miejscu na świecie, jeśli chodzi o oczekiwaną długość życia w momencie urodzenia, z wynikiem 75,3 roku (za okres 1980–1999). Z kolei, eliminując zmienność/różnice wynikające ze śmiertelnych wypadków samochodowych oraz zabójstw, Stany Zjednoczone uplasowały się już na pierwszym miejscu wśród wszystkich krajów z wynikiem 76,9 roku22. Co istotne, większość zdarzeń śmiertelnych wśród osób młodych nie jest spowodowana czynnikami chorobowymi. Dane za 2007 r. pokazują, że wśród osób w wieku 1–24 lat były to takie czynniki jak: śmiertelne wypadki (44%), morderstwa (14%), samobójstwa (9%), co stanowi w sumie 67% wszystkich zdarzeń. Choroby i inne zdarzenia odpowiadają za 33% zdarzeń śmiertelnych. Z kolei dla osób w wieku 25–44 lat wyglądało to następująco: śmiertelne wypadki (26%), morderstwa (6%), samobójstwa (10%), choroby i inne zdarzenia (58%)23.
Należy także podkreślić, że część zgonów z powodu chorób jest przynajmniej pośrednio spowodowana nieodpowiednim stylem życia, np. złym odżywianiem sprzyjającym otyłości. Otyłość nie prowadzi do natychmiastowego zgonu jak np. śmiertelny wypadek, ale nieleczona niewątpliwie przyczynia się do wielu chorób i problemów ze zdrowiem, w tym: nadciśnienia, wysokiego poziomu cholesterolu, cukrzycy, chorób układu krążenia, problemów z oddychaniem (astma), chorób układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów) i niektórych rodzajów raka24. Według danych OECD w 2013 r. w USA odnotowano najwyższy na świecie odsetek osób otyłych wśród ludności w wieku 15 lat i starszej, wynoszący 35% przy średniej dla krajów OECD wynoszącej 18% (rysunek 11). W porównaniu do 2000 r. widać więc, że ten problem staje się coraz poważniejszy. Ponadto niepokojący jest fakt, że w latach 2000–2010 w USA było najwięcej 15-latków z nadwagą – w latach 2009–2010 już ponad 30% osób w tym wieku25.
Rysunek 11. Odsetek osób otyłych w wieku 15 lat lub więcej w 2000 i 2013 r.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 75.
Uwagi: (1) Dane oparte na pomiarach, a nie na informacjach podanych przez badanych; Korea Płd. – dane za 2001 r.; Norwegia – dane za 2002 i 2012 r.; Szwajcaria – dane za 2002 i 2012 r.; Austria – dane za 1999 i 2006 r.; Belgia – dane za 2001 r.; Francja – dane za 2012 r.; Portugalia – dane z 1999 i 2006 r.; Polska – dane za 1996 i 2009 r.; Hiszpania – dane za 2001 i 2011 r.; Czechy – dane za 2010 r.; Niemcy – dane za 1999 i 2012 r.; Kanada – dane za 2004 r.; Australia – dane za 1995 i 2011 r.; Nowa Zelandia – dane za 2003 r.; USA – dane za 2012 r.
3 Dodatkowym warunkiem funkcjonowania systemu rynkowego jest brak lub istnienie relatywnie niskiego zaangażowania regulacyjnego państwa, o czym więcej piszę w dalszej części książki.
4 W każdym systemie opieki zdrowotnej część wydatków pokrywana jest zazwyczaj przez kilka różnych form finasowania dostępu do świadczeń medycznych, takich jak: ubezpieczenia publiczne i prywatne, abonamenty medyczne, płatności bezpośrednie czy płatności charytatywne. Wszystkie one tworzą ową instytucjonalną strukturę. Warto zaznaczyć, że sztuczne rozszerzenie roli i udziału ubezpieczeń zdrowotnych przy jednoczesnym marginalizowaniu wydatków bezpośrednich wpływa na wzrost wydatków oraz kosztów opieki medycznej, co zostanie opisane w kolejnych rozdziałach tej książki.
5 Średni udział wydatków rządowych w wydatkach całkowitych w krajach OECD wyniósł około 73%.
6 Whitehouse.gov, Total Outlays for Health Programs: 1962–2021, brak daty, https://obamawhitehouse.archives.gov/omb/budget/Historicals (dostęp: 5.07.2019).
7 System jednego płatnika to powszechne oraz obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne stworzone i finansowane (za pomocą składek ubezpieczeniowych lub podatków) przez państwo, którym objęta jest znaczna większość populacji danego kraju.
8 Trzecia strona to instytucja pokrywająca większość wydatków na opiekę zdrowotną za beneficjenta. Do takich instytucji zaliczają się: rządowe ubezpieczenia, prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe, sieci medyczne, a także instytucje charytatywne. Regulacje sprzyjające sztucznej ekspansji płatników trzeciej strony są problematyczne, dlatego że sztucznie pobudzają popyt i wydatki przy jednoczesnym ograniczaniu wydatków ubezpieczonych. Wpływ ubezpieczeń społecznych na amerykańską opiekę zdrowotną zostanie szczegółowo opisany w rozdziale 4.
9 OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 171.
10 Kaiser Family Foundation, Health Insurance Coverage of the Total Population, brak daty, https://www.kff.org/other/state-indicator/total-population/?currentTimeframe=4&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D (dostęp: 5.07.2019). Kiedyś ochroną zdrowia wojskowych i kombatantów zajmowała się tzw. Veterans Administration – obecnie jest to Veterans Affairs (VA), a program nosi nazwę VA health benefits.
11 CMS, Medicare Enrollment – National Trends 1966–2013, brak daty, https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/MedicareEnrpts/Downloads/SMI2013.pdf (dostęp: 5.07.2019).
12 Ch. van Eaton, Rising Health-Care Costs: Who's the Villain?, 01.04.1995, https://fee.org/articles/rising-health-care-costs-whos-the-villain/ (dostęp: 5.07.2019).
13 Najwaz?niejsze z nich oraz ich skutki zostana? opisane w następnych rozdziałach.
14 J.C. Goodman, G.L. Musgrave, Patient power. Solving America's health care crisis, Cato Institute, Washington 1992, s. 20–21, tłum. S. Wójtowicz.
15 Zagadnienia te zostaną szerzej omówione w rozdziale 5.
16 J.G. Hornberger, The Real Free-Market Approach to Health Care, w: J.G. Hornberger, R.M. Ebeling (red.), The Dangers of Socialized Medicine, The Future of Freedom Foundation, USA 1994, s. 18–19.
17 W. Dale, Free Medicine, w: J.G. Hornberger, R.M. Ebeling (red.), The Dangers of Socialized Medicine, The Future of Freedom Foundation, USA 1994, s. 86, tłum. S. Wójtowicz.
18 OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż, s. 49.
19 M.J. Bond, A.A. Herman, Lagging Life Expectancy for Black Men: A Public Health Imperative, "American Journal of Public Health" 2016, nr 106, s. 1167.
20 S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America's health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 38, cyt. za: R.L. Ohsfeldt, J.E. Schneider, The Business of Health, AEI Press, USA 2006, s. 19.
21 OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, s. 57.
22 R.L. Ohsfeldt, J.E. Schneider, The Business of Health, AEI Press, USA 2006, s. 21–22.
23 S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America's health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 38, cyt. za: E. Arias i in., United States Life Tables, 2005, "National Vital Statistics Reports" 2010, nr 10; J. Xu i in., Deaths: Final Data for 2007, "National Vital Statistics Reports" 2010, nr 19.
24 OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, s. 74.
25 Ibidem, s. 77. Jako inny czynnik znacząco przyczyniający się do pogorszenia zdrowia i chorób wielu Amerykanów wymienić można najwyższą na świecie konsumpcję papierosów przez około 50 lat do połowy lat 80. XX w. Obecnie przyczynia się to częściowo do przedwczesnych zgonów Amerykanów np. na skutek chorób serca. Więcej na ten temat zob. S.W. Atlas, In excellent health. Setting the record straight on America's health care, Hoover Institution Press Publication, USA 2011, s. 45, 47–50.
